女性性工作者仍然不成比例地受到 HIV 的影响。本研究的目的是确定对津巴布韦女性性工作者的风险差异化、同伴主导的支持对女性性工作者感染 HIV 和通过性行为传播 HIV 的风险的影响。

方法

在这项整群随机、开放标签、对照研究中，津巴布韦政府卫生机构共址的 22 家专门针对女性性工作者的诊所被分配（1：1，通过限制性随机化）接受常规护理或 AMETHIST 干预。常规护理包括 HIV 检测、暴露前预防 （PrEP）、转诊至政府抗逆转录病毒治疗 （ART） 服务、避孕、避孕套、性传播感染的综合征管理、健康教育、法律咨询和同伴支持。AMETHIST 增加了针对个人风险和参与式自助小组量身定制的同伴主导的微观规划。所有在过去 30 天内曾卖淫并在试验集群区域内生活或工作的顺性别女性 （>18 岁） 均符合资格。干预状态没有对项目实施者隐蔽，但对调查团队和实验室工作人员隐蔽。28 个月后，对每个诊所周围的女性性工作者人群进行了受访者驱动的抽样 （RDS） 调查，该调查衡量了主要结果，即被调查人群中女性性工作者在传播 HIV 风险（即 HIV 阳性、未病毒抑制且未持续使用避孕套）或有感染 HIV 风险（即 HIV 阴性且未持续使用避孕套或 PrEP）。我们报告了对受访人群中面临传播或感染 HIV 风险的女性性工作者的分类比例的预先指定分析。分析是预先指定的、RDS 加权和年龄调整的。该试验已在 PACTR202007818077777 的泛非临床试验注册处注册。

发现

AMETHIST 干预于 2019 年 5 月 15 日开始，数据收集时间为 2019 年 6 月 1 日至 2021 年 12 月 13 日。RDS 调查于 2021 年 10 月 18 日至 12 月 13 日进行，在排除调查种子 （n=132） 和缺少关键数据的女性 （n=44） 后，常规护理组 （11 个集群） 包括 2137 名女性，AMETHIST 干预组 （11 个集群） 包括 2131 名女性。在接受调查的 4268 名女性性工作者中，有 1973 名 （46·2%） 感染了 HIV;其中，863 例 （93·5%;干预组 931 名女性和 927 名 （88·8%） 常规护理组 1042 名女性的 RDS 调整后）被病毒学抑制。干预组 1200 名 HIV 阴性女性中有 287 名 （22·4%） 和常规护理组 1096 名中有 194 名 （15·7%） 报告目前正在服用 PrEP，其中 569 名中只有 2 名 （0·4%） 在干血斑中具有保护性替诺福韦二磷酸浓度（>700 fmol/干血穿刺）。干预对 HIV 传播和感染风险的主要终点没有影响（干预组 n=1156/2131，RDS 调整比例 55·3%;常规护理组 n=1104/2137，RDS 调整比例 52·7%;年龄调整风险差 -0·9%，95% CI -5·7% 至 3·9%，p=0·70）。对于次要结局，与常规护理组 （103/1041,10·4%） 相比，干预组 （n=63/931，RDS 调整比例 5·8%） 感染 HIV 的妇女有传播风险的比例较低且显著降低，年龄调整后的风险差为 -5·5%（95% CI -8·2% 至 -2·9%，p=0·0003）。干预组 （n=1093/1200，RDS 调整比例 92·1%） 和常规护理组 （1001/1096,92·2%） 的 HIV 阴性女性的感染风险相似，年龄调整后的风险差异为 -0·6%（95% CI -4·6 至 3·4，p=0·74）。

解释

干预对传播或感染的综合风险没有总体益处。HIV 感染女性的病毒载量抑制率很高，并且似乎被 AMETHIST 进一步改善，这表明在弱势和流动人群中对 ART 的吸收和依从性具有令人印象深刻的潜力。维持治疗和加强预防仍然至关重要。

资金

惠康信托基金和比尔&梅琳达·盖茨基金会。

翻译

有关摘要的 Shona 和 Ndebele 翻译，请参阅补充材料部分。

情境研究

本研究前的证据

我们在 PubMed 中使用术语“性工作者”、“撒哈拉以南非洲”和（“HIV 预防”或“HIV 预防级联”或“HIV 治疗级联”或“HIV 护理级联”）检索了 2000 年 1 月 1 日至 2024 年 3 月 8 日以英文发表的文章和会议摘要。2022 年一项关于女性性工作者参与 HIV 治疗的系统评价显示，覆盖率低于普通人群中的成年女性。关于女性性工作者接受 HIV 预防的研究，特别是对新的生物医学技术的研究很少，但表明为性工作者提供 HIV 预防服务面临严峻挑战，其规模和强度是人群水平影响所必需的。在南非，暴露前预防 （PrEP） 提供者的临床指导与提高女性性工作者的保留率有关。在乌干达和肯尼亚农村地区进行的一项整群随机试验测试了社区卫生工作者在临床医生支持下提供的 HIV 预防动态选择模型;它发现，在 HIV 风险人群中，生物医学预防覆盖率增加了 27·5%，尽管仍有大量处于风险中的人员时间尚未被发现。数学模型表明，随着流行病在普通人群中的收缩，商业性行为新感染的人口归因比例将上升。在非洲或其他地方，没有随机研究探讨对女性性工作者的差异化支持对 HIV 感染和传播结果的影响。

本研究的附加价值

据我们所知，这是第一项评估风险差异化同伴支持女性性工作者参与综合 HIV 服务对人群层面的 HIV 感染和传播风险以及参与 HIV 预防和治疗级联的影响的整群随机试验。通过受访者驱动的抽样调查来衡量人群水平的影响，自我报告的预防和护理的接受和依从性由生物标志物确认。我们发现，在标准社区动员之外提供风险差异化的同伴支持不会影响女性性工作者群体层面的 HIV 感染或传播风险的总体复合结果。通过改善对 HIV 护理级联的参与，显著降低了 HIV 感染者中 HIV 传播的风险。HIV 阴性女性的 HIV 感染风险定义非常严格，不受我们干预的影响。对 HIV 预防级联反应的有效参与，包括与避孕套和口服 PrEP 相关的参与，是低的。

所有可用证据的意义

为女性性工作者提供风险差异化同伴支持的计划似乎可以改善感染 HIV 的性工作者的护理结果，减少进一步传播。需要进一步探索，进一步加强规划以更有效地预防 HIV。

介绍

据估计，撒哈拉以南非洲 15% 的 HIV 新感染者发生在女性性工作者中1尽管他们只占总人口的 1·5%。2另外四分之一发生在他们的客户和性伴侣中。1尽管有有效的工具来预防 HIV，3避孕套和暴露前预防 （PrEP） 的覆盖率低和次优使用意味着 HIV 阴性女性性工作者感染 HIV 的风险仍然高得令人无法接受。对感染 HIV 的女性性工作者接受治疗的支持不足会导致她们的高发病率和死亡率，从而增加将 HIV 传播给性伴侣和儿童的风险。2–4确定和实施战略，以改善女性性工作者获得、接受和有效使用 HIV 预防和治疗的机会仍然是一个全球优先事项。

联合国艾滋病规划署 （UNAIDS） 和世界卫生组织 （WHO） 建议为性工作者提供有针对性的性和生殖健康服务（包括 HIV 服务），并得到基于同伴的社区外展服务的支持。在南部非洲背景下，这些服务的最佳交付模式仍不清楚。更普遍地说，旨在简化和分散 HIV 护理的基于社区的差异化服务提供模式正在扩大规模，并已显示出有效性。5然而，如何最好地区分不同人群和不同环境的服务尚不明确。不同方法的有效性研究仍然很少见。

我们开发了 AMETHIST（适应性微观规划：消除易中的传播性 HIV），这是一个由女性性工作者提供的干预包，它整合了针对风险水平为女性性工作者提供的强化、系统的社区支持，并结合建立自助小组 （SHG），旨在建立成员之间以及与更广泛的性工作社区的凝聚力，并增强心理和财务弹性。我们假设，与女性性工作者的通常护理标准相比，这种基于理论的方法将在预防和护理方面带来重大变化，从而降低在人群水平上面临感染或传播 HIV 风险的女性性工作者的比例。

方法

研究设计和受试者

AMETHIST 试验是一项整群随机试验，嵌套在津巴布韦全国规模的性工作者计划中，该规划代表卫生和儿童保育部以及国家艾滋病委员会开展的关键人群计划，详见其他处。6从津巴布韦的 57 个重点人群计划地点有目的地选择了 22 个集群（附录 3，第 6 页）。尽管 23 个集群符合条件，但只需要 22 个集群，因此排除了一个集群，因为它是一个人口流动的边境城镇。28 个月后，通过受访者驱动抽样 （RDS） 在所有集群中进行了终端调查。如果女性性工作者在过去 30 天内进行过易换取金钱，年满 18 岁，并且在该群体中生活或工作至少 1 个月，则她们符合资格。我们在试验中嵌套了混合方法过程评价（附录 3，第 8 页）。7

所有卖淫并在试验集群内生活或工作的顺性别妇女都有资格参加关键人群计划，无论有没有 AMETHIST 干预（干预组）。参与计划不需要书面同意。在进行访谈和采集生物样本之前，获得英语、Shona 或 Ndebele 的书面知情同意书以参与调查。AMETHIST 干预的资金于 2018 年 4 月 1 日开始，研究的资金于 2019 年 4 月 1 日开始（通过不同的资助者）。在随机化之前，津巴布韦医学研究委员会于 2018 年 10 月 1 日批准了将集群随机化为干预或常规护理并评估计划结果差异的方案。干预实施于 2019 年 5 月开始。收到研究经费后，开发了一个新的方案（没有资助者的参与），包括本文中描述的所有生物行为结果。该修订后的方案于 2020 年 2 月 19 日获得利物浦热带医学院的批准（以津巴布韦批准为条件）。2020 年 6 月 10 日，津巴布韦医学研究委员会完全批准了修订后的试验方案。在完全伦理批准和试验注册之前未收集研究数据。

随机化和掩码

2019 年 1 月 29 日，集群以 1：1 的比例随机分配到通常的关键人群计划或 AMETHIST 干预的计划，并限制随机化（由 STC）。限制因素包括省份、2017 年重点人群计划中的女性性工作者人数、首次参加者的平均年龄、参加该计划的 20 岁以下女性性工作者的比例、所有参与者知道 HIV 状况的比例、所有接受抗逆转录病毒治疗 （ART） 的 HIV 阳性参与者的比例以及参与者的平均就诊次数（附录 3 第 6 页).干预状态没有对计划实施者掩盖。调查小组对干预状态不知情，并在干预和对照地点进行调查。实验室工作人员不知道干预分配。数据分析和结局评估没有设盲。

程序

对于标准护理组，重点人群规划提供了有针对性的 HIV 服务（TIDIER 框架;附录 3 第 9 页），包括全面的性和生殖健康服务、HIV 检测和 PrEP，遵循 WHO 指南。8,9需要 HIV 护理的妇女被转介到政府服务机构。活动由训练有素的同伴教育者提供支持。通过重点人群计划在每周的同一天在初级保健诊所提供服务。外展工作者（受薪社会工作者）每月在每个地点与同伴教育者会面一次。

对于干预组，除了常规护理外，还实施了 AMETHIST 计划。AMETHIST 干预及其作用机制显示在 TIDIER 框架（附录 3 第 9 页）中，并包含两个组成部分：女性性工作者的同伴主导的微观规划（包括对集群中所有女性性工作者的系统性、风险差异化、基于社区的支持）10,11以及 30-40% 参加微观计划的女性性工作者的 SHG。同行微观规划师邀请其案件中的女性性工作者参加 SHG，直到名额满员（并且不基于任何特定标准）。同行微观规划师管理着一个有性工作活动的地理热点，试图招募在那里工作的所有女性性工作者（每个同行微观规划师 50-80 名）。他们通过简单的风险评分和相应的定制随访强度，每 3 个月评估一次女性性工作者在其病例量中的总体脆弱性（对不良生殖健康结果、暴力、饮酒或药物滥用的影响等）。高危女性性工作者每周就诊一次，中危女性性工作者每月就诊两次，低风险女性性工作者每月就诊一次。同行微观规划师没有询问有关 HIV 状况的信息;他们提供的支持与 HIV 状况无关。他们记录了与女性性工作者会面的细节，这些细节被用来指导与外展工作者的讨论。外展工作人员每周与同行微观规划师会面一次，以审查他们的案例量，讨论任何挑战，并计划下周的活动。

SHG 旨在在成员和更广泛的女性性工作者社区之间建立社会凝聚力以及心理和财务弹性。外展工作人员支持同行微观规划师建立和维护 SHG。目的是让每个微观规划师在试验期间为每组 13-15 名女性性工作者建立两个 SHG。

招募调查参与者进行 RDS 的结束调查。在每个集群中，我们使用地理和社会映射选择了 6 名女性作为所谓的种子：我们采访了这些女性性工作者，并给她们每个人两张优惠券分发给同龄人。收到优惠券的女性可以参加面试，面试完成后，她们的同龄人将获得两张优惠券。在所有集群中，重复此过程，直到招募到至少 200 名女性。参与者收到 5 美元，他们招募的每位女性还获得 2 美元。优惠券管理系统确保优惠券是真实的，并最大限度地减少重复参与。

问卷是自我管理的，使用音频计算机辅助调查工具以减少社会期望偏差12并包括有关人口统计、性工作、性行为、避孕套使用、HIV 检测历史、ART 使用、耻辱感、暴力经历、生活质量、心理健康、一般健康状况、与其他性工作者的关系、与同伴教育者或同伴微观规划师的联系、参与 SHG 以及使用性和生殖健康服务的问题，包括通过重点人群计划（问题域列表见附录 3 第 3 页).数据被收集到平板电脑上并每天上传。为了估计 RDS-2 的权重，我们询问了每位参与者，她们在现场认识多少 18 岁及以上的女性性工作者，她们在过去一个月里见过这些人，并会考虑招募这些人参加研究。

所有女性都采集了指尖样本进行 HIV 和梅毒检测，并在现场收到了结果。参与者收集了两个干血斑样本用于 HIV 病毒载量或 PrEP 水平测试。他们被要求提供两个自我管理的阴道拭子，用于检测性传播感染 （STI;淋病奈瑟菌、沙眼衣原体和阴道毛滴虫），如果报告在过去 2 周内持续使用避孕套，则为 Y 染色体。病毒载量和 STI 结果在调查后 4 周内提供。提供免费治疗。

根据津巴布韦国家 HIV 检测算法，在现场对指尖血样进行 HIV 检测。梅毒样本已使用DPP梅毒筛查和确认检测试剂盒（Chembio Diagnostic Systems，New York，NY，USA）进行了测试。干燥的血斑样品经过风干并在室温下储存，直到每周运输一次到 Zvitambo 实验室（津巴布韦哈拉雷）进行处理和储存。

HIV 检测呈阳性的女性使用 NucliSENS EasyQ HIV-1 2.0 版（bioMerieux，Lyon，France）对干血斑样本进行检测，以量化病毒载量。报告目前正在服用 PrEP 的 HIV 阴性女性将干血斑样本送到开普敦大学（南非开普敦）进行替诺福韦二磷酸浓度检测（保护浓度定义为替诺福韦二磷酸≥700 fmol/干血斑打孔剂和部分保护性为 350-700 fmol/冲头）。

阴道样本保持在 2–8°C 下，每周一次运送到哈拉雷（津巴布韦）的 Newlands 诊所实验室，在那里使用 Allplex STI Essential Assay Q（Seegene，韩国首尔）进行测试。Y 染色体样品由国立科技大学（津巴布韦布拉瓦约）使用 Quantifiler Trio DNA 定量试剂盒（Life Technologies，英国沃灵顿）检测。

结果

我们的主要综合结局是 28 个月后所有调查参与者面临 HIV 感染或传播风险的比例。该结局旨在衡量干预对整个女性性工作者群体的影响，无论 HIV 状况如何。在我们的实验方案论文中6我们证明了这种方法的合理性，并讨论了解释拟议的复合结局的许多复杂性，包括认识到我们可能会在 HIV 阳性和 HIV 阴性参与者之间看到不同的影响。考虑到生物标志物结果，HIV 感染风险定义为 HIV 阴性，并且在过去一个月内发生过任何不受避孕套或 PrEP 保护水平保护的性行为。传播风险定义为 HIV 阳性且病毒载量高于每毫升 1000 拷贝，并且在过去一个月内发生过不受避孕套保护的性行为（如前所述）。附录 3（第 10-11 页）显示了将女性分类为 HIV 阴性且有感染风险的算法;HIV 阴性且没有感染风险;HIV 阳性且有传播风险;或 HIV 阳性且没有传播风险。

除了主要结果外，我们还报告了预先指定的次要亚组分析，根据我们的分析计划中预先指定的 HIV 状态对主要分析进行分层，并由数据安全监测委员会审查。由于该分析涉及按终端调查中报告的 HIV 状况进行分层，我们认识到这些分析不是随机比较。

我们还报告了干预和控制社区对该计划的参与。我们报告了诊所注册数量、完成的 HIV 检测数量、开始 PrEP 的次数、首次诊断出患有 HIV 的女性性工作者的数量，以及这些新诊断的性工作者开始 ART 的比例。我们能够通过简单的 χ 比较每组新诊断的女性性工作者开始 ART 的比例2测试。

统计分析

我们的样本量计算已在前面描述过。6我们估计样本量的 k 为 0·2 和 0·25。在大多数情况下，我们估计检测研究组之间有 HIV 感染或传播风险的女性性工作者比例存在 30% 的差异，把握度为 90%。如果 k 为 0·25，则我们有 78% 的功效来检测从 30% 到 21% 的 30% 差异，超过 99% 的功效来检测从 30% 到 15% 的 50% 差异。6

统计分析由数据安全监测委员会预先指定和审查（附录 3，第 9-10 页）。我们通过检查主要结局的收敛性来评估 RDS 偏倚的证据（附录 3，第 11-18 页）。集群级分析是考虑到具有 RDS-2 权重的 RDS。我们纳入了除种子受访者和缺失关键结局数据（即 HIV 检测、病毒载量、替诺福韦二磷酸浓度、STI 或 Y 染色体数据）之外的所有 RDS 参与者，并进行了完整的病例分析，并将每个站点中每位女性的结果加权为她报告的网络规模的倒数（即，她可以招募的其他女性的数量）。13目标估计值是传播或感染风险的差异，是通过整群随机试验的意向性治疗分析得出的。

我们在终点调查中描述了样本的社会人口学特征以及各研究组的 RDS-2 加权整群均值和范围。对于结局分析，我们使用调整的整群总结来估计风险差异，比较每个研究组中二元结局的 RDS-2 加权位点特异性比例的调整和未调整平均值。我们使用两步法调整了年龄（预先指定）的模型，以调整整群汇总分析中的个体水平协变量（附录 3，第 9-10 页）。6RDS 诊断代码在 R 中（版本 4.1.3;附录 3 第 19-20 页）并与试验数据安全和监测委员会共享。

我们做了五项与主要结局相关的敏感性分析：首先，我们删除了一个实施微观计划的对照地点（即集群有污染）;其次，我们在没有 RDS-2 加权的情况下进行了分析;第三，我们在参加重点人群诊所的人（即接受治疗的人）中进行了分析;第四，我们使用连续采样方法来对 RDS 数据进行加权;第五，我们使用替诺福韦二磷酸 350 fmol/punch 的临界值作为预防 HIV 感染的保护措施（附录 3，第 21-23 页)

该试验已于 2020 年 3 月 2 日提交给泛非临床试验注册中心进行注册。COVID-19 延迟了对非 COVID-19 研究的监管。泛非临床试验注册中心于 2020 年 7 月 2 日 （PACTR202007818077777） 注册了该试验。

资金来源的作用

该研究的资助者在研究设计、数据收集、数据分析、数据解释或报告的撰写中没有作用。

结果

试验于 2019 年 6 月 1 日至 2022 年 12 月 13 日期间进行。所有 22 个随机聚类都保留在研究中直到结束（图 1）。常规护理组中的一个集群从 2020 年 11 月开始实施了微观规划，但没有实施 SHG。RDS 终端调查于 2021 年 10 月 18 日至 12 月 13 日完成。在所有集群中进行了调查，每个集群招募了 200-210 名女性性工作者。在我们排除了种子女性 （n=132） 和关键数据缺失的女性 （n=44） 后，常规护理组的 2137 名女性和 AMETHIST 干预组的 2131 名女性被纳入主要结局分析。

图 1 AMETHIST 试验概况

ART=抗逆转录病毒疗法。PrEP=暴露前预防。SHG=自助组。STI=性传播感染。*只需要 22 个集群;一个集群被排除在外，因为它是一个人口非常流动的边境城镇。†接触是同行微观规划师与她的案件量中列出的女性性工作者之间的会议。

RDS 诊断分析（附录 3 第 11-18 页）发现，所有种子都开始了后续招募链，132 个招募链中有 116 个 （88%） 进行了五波或更多波。在招募模式中，几乎没有证据表明年龄是同性恋。自我报告的加权自我网络分析表明，招募系统性地超过了年轻和年长女性性工作者的比例（据报道，常规护理组 2137 名参与者中有 363 名 [19%] 和干预组 2131 名参与者中有 302 名 [18%] 年龄在 <25 岁，而常规护理组 429 名 RDS 招募者 [22%] 在 2137 名参与者中，干预组 573 名 [29%] 在 2131 名参与者中;附录 3 第 20 页）。按主要结果划分，同质性在干预地点可能更常见，尽管按地点划分的主要结果的收敛和瓶颈图表明，对于所有聚类中大多数募集链，波浪倾向于向聚类水平的总结收敛（附录 3，第 20 页）。

两组中 20-29 岁女性的比例最高，常规护理组的女性年龄大于干预组：中位年龄 32 岁 （IQR 26-39） 与 30 岁 （24-37;表 1）。可能是由于年龄较低，干预组中的女性也更有可能从未结婚，在 18 岁以下时卖淫，以及从事性工作的时间不到 1 年。各组之间的教育程度非常平衡。大多数参与者报告每周有 1 到 5 个客户，并且有一个稳定的合作伙伴（表 1）。最后，RDS调查招募的女性性工作者的HIV患病率为对照组2137人中的1041人（48·4%），干预组2131人中的931人（42·7%）（表 1）。调整年龄后 HIV 患病率无差异（校正比值比 0·93;95% CI 0·82–1·06;p=0·31）。2019 年 6 月至 2021 年 10 月期间，所有 11 个干预地点都成功实施了微观规划（表 2），同行微观规划师登记了 7181 名女性性工作者，并记录了与这些登记女性性工作者的 216 864 次互动（图 1）。在登记的性工作者中，6428 人 （89·5%） 至少接受过一次风险评估，其中 2235 人 （34.8%） 被同行微观规划者归类为高风险，每月就诊 2·3 次（每 2235 名女性性工作者 5023 次;95% CI 2·1-2·3;目标每月 4 次）， 而 1368 名 （21·3%） 被归类为低风险的女性每月就诊 0·9 次（每 1368 名女性性工作者 1273 次;95% CI 0·92–0·94;目标每月一次）。

表 1

干预评估期结束时完整 RDS 的社会人口学特征

作为调查种子的参与者被排除在外。通过从干预集群中减去常规护理集群的平均值来计算平均百分点差异。每个集群的每个结果的点估计是使用 RDS-2 方法计算的。提供的汇总度量是这些集群级别估计值的平均值。RDS=受访者驱动的样本。

表 2

AMETHIST 干预实施的保真度

ART=抗逆转录病毒疗法。PrEP=暴露前预防。RDS=受访者驱动的样本。SHG=自助组。

*在对照社区中，有一些社区团体并非专门为性工作者服务，也不是由关键人群计划建立的。

†微观规划和 SHG 旨在增加对诊所服务的参与或影响行为的改变。

建立了 65 个 SHG，涉及 7181 名女性性工作者中的 2184 名 （30%）（图 1）;30 个 SHG 在研究结束时仍然活跃（表 2）。干预组内的微观规划和 SHG 参与增加了对重点人群诊所 HIV 服务的参与。SHG 成员在上一年比非成员更有可能去过重点人群诊所（2184 名 SHG 成员中有 1806 名 [83%] 对 4997 名非成员中的 3803 名 [76%];第 0<·0001 页。总体而言，干预组的诊所登记（8443 vs 3824）、HIV 检测（11882 vs 6808）、HIV 诊断（667 vs 533）、ART 联系（622/667 [93·3%] vs 456/533 [85·6%];p<0·0001）和 PrEP 开始（3377 vs 1610）多于对照组（图 2）。

图 2 常规照护组和干预组的计划参与随时间的变化

（A） 试验过程中的诊所注册。（B） 在试验过程中通过计划诊所进行的 HIV 检测。（C） 在试验过程中在计划诊所开始暴露前预防。（D） 新的 HIV 诊断。（E） 新诊断的开始抗逆转录病毒治疗的女性性工作者。Q=季度。

主要试验结果，HIV 传播或感染的总体粗略风险水平为干预组 2131 名女性中的 1156 名 （55·3%），对照组 2137 名女性中的 1104 名 （52·7%） （表 3）。我们的主要分析年龄调整后的风险差异没有统计学意义（-0·9%;95% CI -5·7% 至 3·9%;p=0·70;表 3）。我们计算了变异系数 （k=0·10） 和簇内相关系数 （ICC;ICC=0·02） 的主要结果变量。

表 3

主要和次要结局的效果估计

在排除调查种子和缺少主要结果数据的参与者后计算平均受访者驱动的抽样比例（即，基于干预评估期结束时的调查，n=4268）。

最后，RDS 调查招募的女性性工作者的 HIV 患病率为常规护理组 2137 人中的 1041 人 （48·4%），AMETHIST 组 2131 人中的 931 人 （42·7%）（表 1）。调整年龄后 HIV 患病率无差异（校正比值比 0·93;95% CI 0·82–1·06;p=0·31）。

在仅限于 HIV 感染女性的分析中，干预组的传播风险显著低于常规护理组（表 3）。这种相对较低的 HIV 传播风险反映了干预组 931 名 HIV 感染女性中有 842 名（平均 RDS 调整比例 89·7%）和常规护理组 1041 名女性中有 925 名（88·7%）知道自己的状况（年龄调整后的风险差 2·1%;95% CI -2·3 至 6·6）。干预组知道自己是 HIV 阳性的 842 名女性中有 806 名（平均 RDS 调整比例为 96·2%），对照组 925 名中有 877 名 （94·4%） 报告接受了 ART（年龄调整后的风险差 2·4%;95% CI -0·1 至 5·0）。在接受 ART 的患者中，干预组 806 例中有 775 例 （平均 RDS 调整比例 96·8%） 和对照组 877 例中有 818 例 （92·8%） 受到病毒抑制（年龄调整风险差 4·3%;95% CI 2·0 至 6·6）。在所有感染 HIV 的女性中，干预组 931 例中有 863 例（平均 RDS 调整比例为 93·5%）和对照组 1042 例中有 927 例（88·8%）受到病毒抑制（年龄调整风险差 5·8%;95% CI 2·7 至 8·8;图 3）。

图 3 常规护理和干预组的 HIV 预防和治疗级联反应

参与 HIV 预防 （A） 或治疗 （B） 的调查受访者比例。ART=抗逆转录病毒疗法。PrEP=暴露前预防。*另有 93 名 HIV 阴性女性报告目前正在服用 PrEP，尽管没有报告提供或从未服用过 PrEP。

除了那些病毒抑制的之外，两组中 17 名女性中有 9 名 （9·3%） 被归类为没有 HIV 传播风险，因为她们报告在所有 13 个问题中都一致使用安全套，并且 Y 染色体或淋病奈索尔巴菌检测未呈阳性（附录 3，第 11 页）。

干预组和常规护理组的 HIV 阴性女性感染 HIV 的粗略风险相似（表 3）。在 HIV 阴性女性中，干预组 1200 名女性中有 433 名（RDS 调整比例为 34·9%），常规护理组 1096 名女性中有 327 名（27·1%）报告曾接受过 PrEP（年龄调整后的风险差 8·2%;95% CI -2·9% 至 19·3%），干预组 1200 名中有 404 名（RDS 调整比例为 32·4%），常规护理组 1096 名中有 297 名（24·3%）报告曾服用过 PrEP（年龄调整后的风险差 8·5%;95%）CI -1·1% 至 18·1%），干预组 1200 人中有 287 人（RDS 调整比例为 22·4%），常规护理组 1096 人中有 194 人（15·7%）报告目前正在服用 PrEP（图 2）。然而，在报告目前正在服用 PrEP 的 569 名女性中，只有 2 名（RDS 调整比例 0·4%）血液中磷酸替诺福韦保护浓度（>700 fmol/冲刺），39 名（RDS 调整比例 5·9%）浓度为 350-700 fmol/冲刺。另外 45 名妇女中有 49 名 （49·8%） 被评估为没有感染 HIV 的风险，因为她们报告在所有 13 个问题中都一致使用避孕套，并且 Y 染色体或淋病奈瑟菌检测未呈阳性（附录 3，第 11 页）。上个月性工作者使用避孕套不一致的情况（无论伴侣类型如何）很高;在上个月报告没有无安全套性行为的 4268 名妇女中的 865 名 （20·3%） 中（附录 3 第 12 页），574 名接受了 Y 染色体检测（HIV 阴性或 HIV 阳性，病毒载量>1000 拷贝/mL）和 234 例 （40·8%） 检测在阴道 PCR 中检测到 Y 染色体。

在进一步的年龄调整分析中，我们发现干预的效应大小与主要分析策略相似，当排除有污染证据的常规护理地点时，仅限于那些报告他们去过重点人群诊所的人（附录 3 第 25-27 页），以及使用不同的 RDS 加权方法。当使用两种不同的临界水平作为 PrEP 的生物学证据时，效应量略强，有利于干预。

讨论

在这项务实的整群随机试验中，我们发现与津巴布韦可用的常规护理服务相比，对女性性工作者的社区支持、风险差异化 AMETHIST 干预对 28 个月时获得或传播 HIV 的人群风险没有显着影响。AMETHIST 干预组中感染 HIV 的女性性工作者感染 HIV 的可能性显著降低，93·5% 的人受到病毒抑制（超过联合国艾滋病规划署 95-95-95 目标），而常规护理组为 88·8%。尽管获得风险仍然很高并且各组相似，但我们对获得风险的定义很严格——例如，不允许与已婚伴侣进行无套性行为。风险差异化微观规划是可以接受的，并且可以以合理的保真度交付。SHG 也可以实施，尽管启动的人数少于计划。这两个组件的交付，尤其是 SHG，都受到了 COVID-19 限制的负面影响。

AMETHIST 干预导致 HIV 感染妇女在整个治疗级联中的参与度提高，导致 HIV 传播风险在临床上重要且具有统计学意义的降低，尽管常规护理组中 HIV 感染妇女的级联参与量很大。尽管干预地点开始 PrEP 的人数是 HIV 阴性女性的两倍，但对 HIV 阴性女性的感染风险没有干预作用。14在考虑生物标志物后，HIV 预防的最佳使用率较低，远低于计划数据或自我报告所建议的水平，报告当前使用 PrEP 的女性性工作者中只有 0·4% 的二磷酸替诺福韦保护浓度（>700 fmol/punch）15只有 7·9%，浓度表明当前但不完美的 PrEP 使用。16

这是一次大型试验;超过 12000 名女性性工作者获得了项目服务。我们使用 RDS 招募研究参与者，并重新分类自我报告的预防技术使用情况，以解释生物标志物数据。我们有一个以 CONSORT 原则为指导的预先指定的统计分析计划，并整合了前瞻性过程评估，以了解实施中的优势和差距。

我们研究的局限性包括干预和研究资金是分开提供的，并且是在不同的开始时间提供的。因此，我们无法进行基线调查，而是使用来自试验诊所的常规服务数据来告知限制性随机化。随机化后，服务数据表明，与常规护理站点相比，AMETHIST 干预组的站点有更多的女性性工作者和更高比例的年轻女性性工作者（附录 3 第 7 页）。我们进行了许多预先计划的敏感性分析（附录 3，第 25-27 页）。我们的研究结果对这些额外的分析是稳健的。在所有敏感性分析中，AMETHIST 干预均未对 HIV 感染产生影响，仅对传播产生影响。

没有证据表明干预会影响一个人在终点是否感染 HIV。调整年龄后，两组间 HIV 患病率相似。尽管我们的主要结局是根据随机分组后确定的 HIV 状态定义的，但我们的目标是测试状态中立干预对整个人群的影响。我们的主要结局不按 HIV 状态分层，因此其有效性不受干预对发病率的任何可能影响。尽管如此，我们认识到我们按 HIV 状况进行的单独分析不是随机的。但是，我们认为任何由此产生的偏倚都可能很小。对于 HIV 阳性的女性，大多数人在干预开始前就已经被感染，因此干预的任何影响都是适度的。对于最终 HIV 阴性的女性，如果干预降低了发病率，则 HIV 阴性女性的特征在组间会略有不同，但我们同样不能设想超过较小的影响。

另一个限制是试验是在 COVID-19 大流行期间进行的。津巴布韦有长期的限制。尽管重点人群计划是一项被允许的基本服务，但对行动的限制减少了诊所的营业时间和每天能够获得服务的妇女人数。该计划通过尽可能将服务从诊所转移到社区进行了调整，但对服务提供的影响是不可避免的。COVID-19 大流行也对 SHG 的实施产生了负面影响，已建立的 SHG 少于预期，并且难以维持它们。SHG 的这些问题可能削弱了干预对社会凝聚力和建立支持网络的影响。我们的过程评估表明，当 SHG 继续运营时，它们似乎增强了对临床服务的参与，并提高了成员这样做的积极性和自我效能感。

我们使用具有已知局限性的 RDS 来招募女性性工作者。17,18回顾我们的 RDS 诊断数据表明，按组招募没有系统性差异，尽管按主要结局划分，同质性在干预组站点可能更常见（附录 3，第 20 页）。我们对整个样本中的自我网络的比较表明，我们的 RDS 系统性地低估了年轻和年长的女性性工作者，以及听说过关键人群计划的女性多招募了女性，但这一发现在不同群体之间没有差异。这个采样问题与我们之前的 SAPPH-IRe 试验的结果相似;19尽管它强调了谨慎的必要性，但它并不意味着跨组比较中存在偏倚。

尽管对我们的主要终点没有影响令人失望，但这是一个结合了 HIV 感染风险和 HIV 传播风险的复合终点。治疗覆盖率的提高很重要，并支持其他证据，证明主动识别隐藏的 HIV 感染者以及与护理的联系如何成功。2尽管差异化服务交付的最佳模型仍然不透明，20,21为了最大限度地发挥公共卫生影响，可能需要系统以患者为中心并具有适应性，并具有强大的质量改进流程。21自 2011 年以来，我们一直在跟踪津巴布韦对分级治疗的情况。22令人鼓舞的是，在过去十年中出现了逐步的增长。19,23维护和利用这些改进将至关重要24通过持续以数据为导向的项目群管理，25防止目前正在接受 ART 的人脱离接触，识别新感染的女性性工作者，并确保风险最高的女性性工作者获得最大的支持。需要创新的监测方法来确定发生传播的新地点和亚群，并监测 ART 耐药性随时间的出现。在对撒哈拉以南非洲女性性工作者接受 HIV ART 治疗的参与情况的系统评价中，治疗参与度的改善与普通人群的水平一致（但低于）。2

预防技术的低采用率和次优使用在整个非洲始终存在，包括在非性工作者中;26需要更多的工作来理解这一点。值得注意的是，自我报告的 PrEP 使用量很大，但没有得到替诺福韦浓度的支持。在肯尼亚的年轻女性中也报告了类似的结果，目前只有 5% 的 PrEP 接受者具有保护性药物浓度。27其他研究还报告了肯尼亚报告的 PrEP 使用与生物标志物之间的这种不匹配。28,29我们在 RDS 受试者中仅发现了 36 名女性，她们都报告了当前使用 PrEP，并且在测量替诺福韦二磷酸浓度之前的 3 个月内有从该计划中获得 PrEP 处方的记录;其中 70% 的替诺福韦二磷酸浓度大于 350 fmol/punch，但没有一个超过 700 fmol/punch。此外，我们发现持续使用避孕套 （通过存在 Y 染色体或淋病奈瑟菌来衡量） 并不常见，大约 40% 的比率是自我报告的。在亚洲，100% 安全套计划确实导致了发病率的显著下降（尽管安全套使用的自我报告没有得到证实，但 STI 和 HIV 的发病率都有所下降）。30,31在这里，我们通过问卷和生物标志物将不一致的避孕套使用定义为上个月的任何无避孕套性行为，无论伴侣类型如何，这可能比降低 HIV 感染风险的要求更严格。在津巴布韦，将性工作者的伴侣归类为男朋友或客户是有问题的。32合作伙伴在各州之间过渡可能会影响避孕套的持续使用。津巴布韦安全套使用不理想可能反映出女性性工作者的社会凝聚力水平较低，而支持社区赋权的项目开始较晚33而且根深蒂固。安全套使用不当也可能反映出对女性性工作者的敌意（例如，非洲警察经常使用女性拥有安全套作为性工作的证据）。34,35

AMETHIST 干预的目标是使津巴布韦女性性工作者对 HIV 预防和护理的总体接受和参与发生重大变化。我们假设由女性性工作者领导的风险差异化支持将确保那些最有可能感染或传播 HIV 的人得到最好的支持。我们的干预措施实施起来是可行的，现在，微观规划已经在津巴布韦各地扩大了规模。该研究首次表明，对女性性工作者的风险差异化社区支持可以改善与治疗的联系，其速度接近于几乎消除通过易传播（干预组中只有 5·8% 的女性性工作者有传播风险）。

对预防采用没有影响也很重要，包括来自该计划的预防使用数据与生物标志物支持的调查之间的不匹配。这种不匹配对引入长效、可注射的 PrEP 具有重要意义，并强调需要进一步研究以充分了解使用预防技术的障碍，以帮助改进干预方法并对其进行评估。女性性工作者在接受预防方面面临许多障碍。36这项试验中的女性性工作者认为，避免成为 HIV 阳性往往是她们无法控制的，而且考虑到其他挑战（包括心理健康状况不佳、暴力和药物使用），这并不是优先事项。HIV 治疗的整体成功可能减少了女性对感染 HIV 的恐惧。尽管我们的 AMETHIST 干预是风险差异化的，但我们需要更全面地了解女性性工作者感染 HIV 的风险和更广泛的健康结果，以及这些在女性性工作者的生命历程及其不同的身份和生活经历中有何不同。

贡献

FMC 领导了试验设计，STC、JB、LB-M、RS、ANP 和 JRH 参与其中。FMC 领导了协议开发，FM、MSA、ANP 和 JRH 也参与了其中。FMC 和 FM 在 JB、RS、PM 和 AT 的参与下领导了试验实施。JB 和 FM 领导了流程评估。JRH 负责监督试验分析和数据解释。MSA 和 STC 进行了试验分析，TH 对其进行了验证。STC 和 MSA 进行受访者驱动的抽样诊断分析，ANP 进行样本量计算。FM 是试验主任，MM 是试验协调员。PM 领导了干预的实施。AT 负责监督计划数据分析。JD 是试验数据管理员。FMC 领导了数据解释工作，MSA、STC、LB-M、MS、JB、RY、AM、OM、ANP 和 JRH 参与了其中。FMC、STC、MSA 和 JRH 撰写了这篇论文，所有作者都参与了草稿的审查。JRH、MSA、STC 和 TH 都访问并验证了数据和分析。所有作者都可以完全访问研究中的所有数据，并对提交发表的决定负有最终责任。

公平的伙伴关系声明

本文的作者提交了一份公平的合伙声明（附录 4）。该声明允许研究人员描述他们的工作如何与研究国家的研究人员、社区和环境互动。该声明是《柳叶刀全球健康》全球健康去殖民化更广泛目标的一部分。

数据共享

开展具有明确目标的研究的研究人员可以通过通讯作者请求访问数据，包括个体去标识化的参与者数据和本研究中使用的数据字典。试验调查人员将考虑该请求。预先指定的数据将根据书面提案和签署的数据共享协议提供。

利益申报

我们声明没有竞争利益。

确认

FMC、ANP、MS、LB-M 和 JRH 部分由惠康信托基金 （214280/Z/18/Z） 资助。FMC和JRH部分由比尔和梅琳达·盖茨基金会（INV-007055）资助。MS 部分由美国国立卫生研究院 （5R01MH114560–03）、盖茨基金会 （INV-033650）、美国国立卫生研究院 （NIHR 301634） 和惠康基金会 （082384/Z/07/Z） 资助。ANP 和 LB-M 部分由盖茨基金会 （INV-007145） 和欧盟 （WT： 6727742） 资助。重点人群（前身为姐妹）计划由全球抗击艾滋病、结核病和疟疾基金以及美国国际开发署的美国总统艾滋病紧急救援计划资助。AMETHIST 干预由 Elton John AIDS Foundation 资助。我们要感谢我们的数据安全监控委员会成员 Katherine Fielding、Helen Ward 和 Nancy Padian 以及摘要翻译 Webster Mavhu（Shona）和 Lindiwe Mancitshana（Ndebele）。我们还要感谢所有参与这项试验的性工作者，他们是项目实施者、项目参与者或研究参与者。

引用-柳叶刀全球健康，第 12 卷，第 9 期，e1424 - e1435